Quando l’accudimento funziona: stimolare la base sicura nelle professioni sanitarie

Abstract

Le professioni sanitarie sono caratterizzate da un alto coinvolgimento emotivo e motivazionale in chi le esercita. Nella continua esposizione ai problemi degli altri si può generare la sindrome del burnout che ha a che fare con il sentirsi logorati e bruciati nella relazione con l’utenza.

Alla luce della Teoria dell’Attaccamento (Bowlby 1969 – 1982), verrà illustrato come si innescano lo stress e il burnout nei sanitari, con particolare focalizzazione sulla professione infermieristica. Tra le professioni sanitarie, infatti, quella infermieristica è la più sottoposta a stress lavoro correlato, per l’elevato numero di ore dedicate all’assistenza diretta al paziente. Verrà presentata l’esistenza di una relazione tra tipologia di attaccamento e genesi di burnout nella professione infermieristica. Verranno descritte le strategie per sostenere l’attaccamento sicuro nel sanitario alla luce dell’Analisi Transazionale Socio Cognitiva di Pio Scilligo (2009). Infine sarà presentato un programma di formazione per gli infermieri, secondo la cornice teorica del counseling sanitario. Il programma prevede un percorso teorico-applicativo per incrementare l’empowerment e l’efficacia professionale, insieme alla cura del benessere individuale e relazionale allo scopo di prevenire lo stress e il burnout.

Introduzione

Il burnout è altamente pervasivo negli ambienti socio-sanitari e piccoli e subdoli focolai di stress, possono diventare fonti contagiose per l’intera organizzazione (Maslach e Leiter, 2000).

Fondamentali a questo proposito sono gli interventi di prevenzione dello stress e del burnout per migliorare il benessere personale e la qualità del servizio erogato. Con la nascita della psicologia della salute (1978), si è cominciato a puntare l’attenzione sul miglioramento degli ambienti di cura e sul concetto di prevenzione. Il passaggio dal curare al prendersi cura, ha richiesto la presenza di figure sanitarie più esperte e competenti nell’ambito della comunicazione. “Informare, educare, accogliere, ascoltare e prendersi cura”, sono i nuovi obiettivi che il sistema sanitario vuole garantire ai cittadini (E. Giusti, 2004, p.10). Questo articolo nasce da un’esperienza personale di lavoro come infermiere nel reparto di oncologia, dove ho sperimentato in diretta quanto il vissuto di alta sofferenza del paziente possa influenzare il benessere dell’infermiere e alla lunga sovraccaricarlo.

La riflessione sul campo e il confronto con la letteratura mi hanno fatto riflettere sulla necessità di investire energie per prevenire lo stress e il burnout e per tutelare la salute di chi cura.

Con questo articolo intendo focalizzare l’attenzione sull’importanza di prevenire le conseguenze degli eventi stressanti a cui sono sottoposti i sanitari, con una focalizzazione specifica sul legame di attaccamento tra infermiere e paziente. Partirò dall’ipotesi che il burnout sia correlabile ad uno stile di attaccamento insicuro e che moduli quindi uno stile di accudimento poco sintonizzato con le esigenze del paziente. Un buon accudimento è caratterizzato da sensibilità e ricettività dei bisogni altrui. L’infermiere che ha difficoltà a vedere e cogliere il disagio del suo assistito, può stimolare nel paziente la sensazione di sentirsi incompreso, sottovalutato, poco rispettato. Per promuovere un accudimento efficace dei pazienti, presenterò un programma di formazione finalizzato ad incrementare negli infermieri la capacità di interagire con i pazienti da una “base sicura”, così da promuovere la tutela del loro benessere e la prevenzione del burnout.

Dallo stress al burnout

Lo stress è la “difficoltà che trova la persona nel soddisfare le continue richieste provenienti dall’ambiente lavorativo, che eccedono le reali capacità di adempierle” (Caprara, Borgogni, 1988, pp. 5-23).
Quando le richieste ambientali sono eccessive, la persona non è più in grado di elaborare risposte efficaci, perché il sistema di adattamento va in cortocircuito. L’esaurimento delle risorse di adattamento genera il burnout, che si manifesta attraverso una sindrome di esaurimento emozionale, spersonalizzazione e ridotta realizzazione professionale (Maslach, 1982). L’esaurimento emotivo è la sensazione di sentirsi svuotati, bruciati dal troppo coinvolgimento. Se all’inizio della carriera il sanitario si sentiva motivato, ora è saturo ed evita qualsiasi possibilità di contatto con il paziente. La depersonalizzazione è la conseguenza dell’esaurimento. Per proteggersi dalle continue richieste di aiuto, il sanitario, si distanzia progressivamente dai bisogni e dalle necessità del paziente. In genere, il sanitario sotto stress, tende ad avere una bassa autostima e una scarsa soddisfazione personale.
A differenza di altre professioni sanitarie, quella infermieristica presenta un maggior rischio di burnout a causa del contatto quotidiano, prolungato nel tempo e ravvicinato con la sofferenza dell’altro. Questo fenomeno risulta oltremodo più accentuato nei primi due anni di servizio e negli studenti infermieri, a causa di una carente conoscenza di sè e delle proprie emozioni. Nella genesi del burnout, si annoverano alcuni fattori predisponenti: i fattori socio-demografici, le variabili di personalità e l’organizzazione del lavoro (Baiocco et al., pp. 43-52). Appartengono al gruppo dei fattori socio-demografici, le differenze di genere e l’età lavorativa. Le donne sono più soggette ad esaurimento emotivo, rispetto al genere maschile, in quanto più disponibili per indole ad accogliere la sofferenza. Queste, dopo molti anni di lavoro nel sanitario, si sentono emotivamente inaridite e fisicamente più esaurite rispetto agli uomini (Pellegrino, 2000, p. 118). I neo-assunti e i tirocinanti, sono particolarmente a rischio di burnout, in quanto meno allenati alla relazione di aiuto e più inclini a coinvolgersi, idealizzando il lavoro (Baiocco et al., 2004, p.43). Tra i fattori di rischio appartenenti alle variabili di personalità, si ritrova la bassa autostima, il locus of control interno poco potenziato e i tratti di introversione e ritiro dalla relazione. Il dialogo interno critico porta alla svalutazione di sé e alla difficoltà di riconoscere le proprie risorse e competenze. Il locus of control o luogo del potere è lo spazio dell’affermazione di sé e delle proprie competenze professionali. Il locus of control può essere poco potenziato, quando il sanitario ha difficoltà ad accedere a sé e alle proprie emozioni; rischia, in questo modo, di essere in balia degli eventi esterni piuttosto che agire le sue competenze.
Il locus of control è potenziato quando il sanitario ha competenze di empowerment, cioè comportamenti e abilità personali, che incrementano la sua professionalità e garantiscono una maggiore resistenza agli agenti stressanti. Tra i fattori di rischio legati all’ambiente di lavoro si riconosce la struttura di ruolo, la struttura di potere, il sovraccarico lavorativo e la conflittualità nell’équipe (Ibidem, p. 47). La struttura di ruolo è l’insieme delle attività e degli incarichi assegnati ad un infermiere. Quando il datore di lavoro richiede all’infermiere mansioni ulteriori a quelle già svolte e non previste dal suo profilo professionale, il rischio di stress aumenta. Lo stress si intensifica ancor di più se l’organizzazione del lavoro ha un’ottica verticistica, dove il leader è autoritario e accentratore. In questo caso il sanitario può sentirsi continuamente controllato e valutato, anziché valorizzato per le sue risorse e competenze (Becciu, Colasanti, 2004, pp. 11-23). Il sovraccarico lavorativo produce un elevato coinvolgimento emotivo a causa della difficoltà di avere un adeguato riposo. Di conseguenza, il sanitario, può adottare comportamenti di allontanamento dal posto di lavoro per periodi più lunghi, compromettendo il servizio assistenziale (Baiocco et al., 2004, pp. 49- 52). Un altro fattore di rischio per la genesi del burnout sono le conflittualità nel contesto lavorativo, che spesso si instaurano per la difficoltà di esprimere direttamente il proprio punto di vista. Un clima sereno nell’ambiente di lavoro contribuisce allo sviluppo di relazioni positive, utili per tollerare il disagio e le frustrazioni (Ibidem, p. 53).
Il burnout presenta un repertorio sintomatologico ampio che si riflette sia sul piano fisico che psichico. Presenta esiti devastanti sia in termini di salute individuale che di costi ambientali. Inoltre, il deterioramento emotivo e fisico riduce l’efficacia del processo di aiuto.

L’attivazione del sistema di accudimento nella professione infermieristica

Il materiale illustrato in questo paragrafo, attinge al testo sull’attaccamento in età adulta di Mikulincer e Shaver (2013). Secondo la teoria dell’attaccamento di John Bowlby, ogni persona nasce con la competenza di sviluppare comportamenti di cura e protezione verso un altro che si trovi in uno stato di bisogno. Questa competenza innata prende il nome di Sistema di Accudimento; uno strumento “pratico” regalato dall’evoluzione, per offrire cura, protezione e sicurezza. Il sistema di accudimento orienta l’infermiere a soddisfare il bisogno di sicurezza, vicinanza e protezione del paziente che si trova in uno stato di pericolo, disagio e malattia. Ciò che facilita l’attivazione di questo sistema è la capacità dell’infermiere di sintonizzarsi con il paziente, a partire dalla valutazione delle manifestazioni di disagio, espresse in forma verbale e non, o dalle richieste di sostegno. L’infermiere diventa accudente nella misura in cui coglie e legittima la sofferenza dell’altro e si attiva per prendersene cura.
Se è vero che la sensibilità verso un altro che soffre è innata, tuttavia, la sensibilità può essere ostacolata da fattori rintracciabili dentro la relazione di cura, sia da parte del sanitario che dal paziente.
Gli ostacoli messi in campo dall’infermiere sono legati al modo con cui egli reagisce al vissuto di malattia del paziente. La relazione di accudimento può, infatti, evocare due tipi di risposta, che possono anche coesistere. Una risposta di compassione che va nella direzione di comprendere ed empatizzare con i segnali di disagio del paziente, ed una di angoscia. L’infermiere che sperimenta angoscia nel contatto col paziente è focalizzato per gran parte del tempo sul suo disagio e non è in grado di vedere e farsi sensibile alla sofferenza altrui. Il disagio dell’infermiere può essere legato a convinzioni contrastanti o preoccupazioni rispetto alla malattia dell’altro. Per esempio, un infermiere che lavora in un ambiente oncologico o dove sono previste cure intensive, vive quotidianamente l’esperienza dell’imprevedibilità e del fine vita e pertanto è esposto a stimoli molto stressogeni. Se permane a lungo in quelle realtà, potrebbe sviluppare una convinzione, fondata sull’uso di una generalizzazione indebita, per cui tutti i degenti di quel reparto, non hanno aspettative di vita, escludendo la possibilità che ci siano pazienti che guariscono. L’angoscia sperimentata in modo prolungato, può degenerare in burnout. Allo stesso modo anche il paziente potrebbe aver sviluppato nel corso della sua vita, idee o valori su di sé e sugli altri, che influenzano il suo modo di ricevere le cure. Ci sono pazienti, per esempio, che a causa di valori e credenze personali, svalutano i loro sintomi, o sono iper-richiedenti. Il disagio dell’infermiere può essere influenzato, anche, dalla carenza di abilità sociali e relazionali, dall’esaurimento delle risorse psicologiche, dalla mancanza di motivazione nell’aiuto e da comportamenti di aiuto legati a motivazioni egoistiche piuttosto che compassionevoli. L’accudimento è efficace quando la sensibilità del sanitario è affinata dall’acquisizione di competenze connesse all’auto-regolazione emotiva e relazionale.
L’autoregolazione emotiva è la capacità di modificare l’evento che induce l’emozione attraverso la riflessione cognitiva sull’emozione sperimentata, per vedere come gestirla. In tal caso, quando il soggetto incontra emozioni spiacevoli, può rileggere l’evento negativo con un nuovo significato oppure chiedere il sostegno di persone competenti. Il sanitario con un legame sicuro ha una maggiore capacità di calmarsi e può attingere a risorse costruttive invece che lasciarsi sommergere da rimuginazioni o atteggiamenti passivi, che possono facilitare la genesi del burnout. L’autoregolazione emotiva si verifica, per esempio in una situazione conflittuale tra colleghi in cui l’infermiere può sperimentare emozioni spiacevoli di rabbia o frustrazione e a partire da queste, mettere in atto una comunicazione diretta e assertiva che tenga conto di sé e del collega.
Le competenze di autoregolazione inter-personali sono strategie che facilitano la sintonizzazione con le esigenze del paziente, così da risolvere il suo problema. Un accudimento efficace è in funzione della capacità di muoversi tra i propri bisogni e quelli dell’altro. Per sintonizzarsi in modo efficace con le richieste del paziente è utile muoversi in modo flessibile su due binari. Uno è rappresentato dal grado di distanza – vicinanza con l’altro ed il secondo riguarda il grado di dominanza e sottomissione. La distanza eccessiva, riguarda ad esempio, l’incapacità di riconoscere i segnali di sofferenza del paziente. Per esempio l’uso del monitor per il controllo delle sue funzioni vitali facilita il riscontro immediato di segnali di pericolo, ma limita l’osservazione diretta del paziente. Un’eccessiva vicinanza legata ad esempio all’assistenza del paziente terminale dove l’infermiere deve aumentare le visite e le cure, può evolvere verso una iper-identificazione con il vissuto di sofferenza. Nel secondo binario, quello dell’esercizio del potere nella relazione con l’assistito, l’infermiere può muoversi secondo il criterio della dominanza o della sottomissione. Nel primo caso, quello della dominanza, l’infermiere può, ad esempio, limitare il paziente dentro normativi rigidi, dove i valori e i desideri personali non sono accolti. Nella sottomissione, invece, il sanitario si fa carico delle esigenze dell’altro, sacrificando i propri bisogni. Questo si verifica quando ad esempio l’infermiere accetta tutte le richieste del paziente, anche se non sono di sua competenza, cercando a tutti i costi di soddisfarle. Si possono definire, a questo proposito, alcune competenze che facilitano l’auto-regolazione e la buona sintonizzazione con il bisogno di assistenza del paziente: le abilità comunicative, l’ascolto attivo e le competenze empatiche.

Il Burnout ed il sistema di Attaccamento

Il sistema di accudimento è direttamente collegato con quello di attaccamento, in quanto il comportamento di cura, è “modellato dalle precedenti esperienze di attaccamento” (Mikulincer e Shaver, 2013, p. 404). Le esperienze di accudimento di cui siamo stati oggetto, vengono mantenute registrate nella nostra memoria implicita. Pertanto, quando percepiamo un altro in pericolo e si risveglia il sistema di accudimento che promuove la protezione dell’altro, è probabile che attiviamo modalità di accudimento che abbiamo appreso dalle nostre figure di attaccamento. Di fronte a segnali di pericolo il nostro sistema di attaccamento si risveglia e siamo spinti a cercare la vicinanza di una persona rassicurante (Ibidem, 2013). La Ainsworth (1967) ha introdotto il concetto di stile di attaccamento per differenziare le modalità di reazione dei bambini alla separazione della madre e al suo ricongiungersi, ha distinto così tre stili di attaccamento: sicuro, evitante e ansioso. Mikulincer e Shaver (2013) hanno studiato l’attaccamento in età adulta trovando delle corrispondenze tra gli stili di attaccamento sviluppati nell’infanzia e quelli manifestati in età adulta. Sono così giunti a identificare la presenza di strategie di attaccamento fondate sulla sicurezza o attaccamento sicuro, la cui radice è costituita dall’attaccamento sicuro in infanzia e le due strategie secondarie di attaccamento, quella di iperattivazione, collegata all’attaccamento insicuro/ambivalente nel bambino e quella di deattivazione, collegata all’attaccamento evitante nel bambino.

I soggetti con attaccamento sicuro, di fronte ad una minaccia, sono più propensi ad accedere alle proprie esperienze positive con le figure di attaccamento primarie caratterizzate da sicurezza, sostegno e amore (Ibidem, 2013). Un sanitario con un attaccamento sicuro è più propenso a sviluppare buone relazioni di cura. I soggetti con attaccamento insicuro, invece, tendono ad avere difficoltà nel fornire cure efficaci, perché sono in difficoltà nella regolazione emotiva e più vulnerabili all’angoscia (Ibidem, 2013). I conflitti con i colleghi, la prognosi infausta del paziente, l’imprevedibilità presente nel reparto oncologico, delle cure palliative o della terapia intensiva, possono ad esempio rappresentare eventi minacciosi per l’infermiere. La minaccia percepita, stimola l’accesso a pensieri negativi legati alle esperienze primarie di attaccamento (Ibidem, 2013). Nell’attaccamento ansioso, il contatto con la sofferenza, può indurre il sanitario a sentirsi molto preoccupato e vulnerabile. Potrà adottare come strategia di sopravvivenza, l’iper-attivazione, attivando modalità di accudimento introiettate: fa molto per l’altro e soddisfa tutte le sue esigenze, rischiando in questo modo, di identificarsi con il sofferente. Non riuscendo più a distinguere sé dall’altro, si sovraccarica emotivamente ed è più a rischio di burnout. Nella tabella 1 sono riportate le conseguenze sui modi di pensare, di sentire e di agire del sanitario con attaccamento fondato sulla strategia secondaria di iperattivazione.

Il sanitario con legame di attaccamento fondato sulla strategia secondaria di deattivazione, gestisce lo stress lavorativo, cercando di non coinvolgersi con il paziente e di mantenersi ad una distanza funzionale a non attivare il sistema di attaccamento, pena il rischio di sentirsi rifiutato. Nella tabella 2 sono riportati gli indicatori associati alla strategia secondaria di deattivazione.

Promuovere il benessere con l’Analisi Transazionale Socio-Cognitiva

Finora abbiamo visto le relazioni tra il legame di attaccamento, quello di accudimento e la genesi del burnout entrando nello specifico di come la tipologia di attaccamento possa influire nello stile di accudimento. Un sanitario con legame di attaccamento sicuro è meno suscettibile al burnout e più efficace nell’accudimento, mentre un sanitario con attaccamento insicuro è più a rischio di burnout. Ora desidero entrare nello specifico della professione infermieristica per descrivere in che modo gli infermieri possano evolvere verso un legame di attaccamento sicuro, così da promuovere benessere nella relazione con il paziente e prevenire il burnout. Per fare questo passaggio, vengono richiamati alcuni elementi del modello dall’Analisi Transazionale Socio-Cognitiva (ATSC), e mediante qualche esempio, illustrate le caratteristiche relazionali assunte dall’infermiere, per promuovere benessere.

Nell’ATSC il comportamento interpersonale viene descritto dalle tre dimensioni del modello dell’Analisi Strutturale del Comportamento Interpersonale, ASCI, versione italiana della Structural Analysis of Social Behavior di Lorna Benjamin (1974): la focalizzazione, l’affettività e l’interdipendenza. La focalizzazione implica porre il focus sulle componenti relazionali coinvolte; e se ne distinguono tre: Proponente, Rispondente e Sé. Nel comportamento proponente, chi agisce è focalizzato su un’altra persona. Quando il comportamento proponente è assunto dall’infermiere, egli attiva un’azione di cura verso il paziente, per esempio, ascoltando il suo bisogno e intervenendo per soddisfarlo. Chi agisce come rispondente, si focalizza su di sé nella relazione con l’altro, rispondendo alla presenza dell’altra persona (Benjamin, 1999; Scilligo, 2009). Il paziente è rispondente verso l’infermiere, quando ad esempio, risponde parlando di sé relativamente all’efficacia del farmaco assunto o agli effetti collaterali che registra. La focalizzazione su di sé riguarda i vissuti che il paziente ha rispetto a sé, quindi il suo comportamento indica azioni riflessive relative alla relazione con sé stesso. L’infermiere è focalizzato su di sé quando si ascolta e coglie le sue emozioni, pensieri, modi di agire riguardo a sé, evocate nella relazione con i pazienti.
La seconda dimensione del comportamento interpersonale è l’affettività con cui sono colorate le relazioni; questa può avere toni amorevoli oppure ostili, posti lungo un continuum.

La terza dimensione è quella dell’interdipendenza, definita dalla gestione del potere: nella focalizzazione Proponente la persona può dare potere all’altro lasciandolo libero, oppure togliergli potere controllandolo; nella focalizzazione Rispondente può dare potere a sé nella relazione con l’altro differenziandosi o togliersi potere sottomettendosi all’altro; nella focalizzazione Sé la persona può darsi potere nella relazione con se stesso lasciandosi libero oppure può togliersi potere autocontrollandosi. Per ciascuna focalizzazione l’intersezione dell’asse dell’affettività con quello dell’interdipendenza, va a definire una superficie suddivisa in quattro quadranti (numerati in senso antiorario), all’interno dei quali si distinguono diversi prototipi di comportamento. Il modello dell’ASCI è stato utilizzato per definire operativamente gli Stati dell’Io (SDI), creando una nuova tassonomia adottata nell’ATSC, a partire dalla concezione teorica che concettualizza gli SDI in termini di schemi. In questa prospettiva gli SDI sono “Un insieme di rappresentazioni mentali… Schemi complessi di natura emotiva, cognitiva e comportamentale” (Scilligo, 2009, p.73).

Attingendo alla dimensione evolutiva caratterizzata dal graduale sviluppo delle competenze astrattive, vengono distinti tre tipi di SDI rappresentati su ciascuno dei quattro quadranti delle tre superfici secondo il seguente ordine: Bambino, Adulto e Genitore. Lo SDI Bambino esprime la modalità con cui esploriamo il mondo a partire dalla creatività; lo SDI Adulto implica l’uso delle competenze di analisi della realtà usando i processi cognitivi; lo SDI Genitore fa riferimento all’uso dei processi normativi. Gli SDI liberi del primo quadrante sono caratterizzati da affettività positiva e libertà amorevole ed esprimono la capacità della persona di ascoltarsi per sentire i propri bisogni, esplorare in modo creativo l’ambiente e gestire in modo flessibile i normativi interiorizzati (Ibidem, 2009). Gli SDI protettivi del quarto quadrante sono caratterizzati da affettività positiva e graduale passività. Indicano la capacità della persona di assimilare norme e abilità esterne ed interdipendere nella relazione con gli altri (Ibidem, 2009). Gli SDI del terzo quadrante, si distinguono per affettività negativa e graduale passività. La persona si muove con risentimento, controllo e imposizione di norme esterne (Ibidem, 2009). Infine gli SDI del secondo quadrante si caratterizzano per affettività negativa e attività ed indicano la difficoltà di contattarsi in modo armonioso e protettivo. Mettono in luce la tendenza ad agire in modo impulsivo, autolesivo e confuso (Ibidem, 2009). La presenza degli SDI del primo e quarto quadrante indicano un livello medio-alto di benessere della persona e correlano con uno stile di attaccamento sicuro, mentre la presenza di SDI del secondo e terzo quadrante, indicano modi di agire associati alla patologia e sono indicativi della presenza di strategie di attaccamento secondario. Un sanitario che si muove nella relazione con il paziente con molta libertà e molto amore, cioè con cordialità, interesse, vicinanza e comprensione, potrà attivare nel paziente SDI liberi e protettivi. Un sanitario che limita, biasima e controlla, stimolerà SDI critici e ribelli. Tale possibile corrispondenza è connessa alla presenza dei principi predittivi nella relazione, (Benjamin, 2004).

Per gli scopi del nostro lavoro, attingiamo a tre principi predittivi evidenziati nell’ATSC, implicati nello scambio comunicativo tra due persone: il principio della complementarietà, il principio dell’introiezione e quello dell’antitesi (Benjamin, 2004). In questo contesto, per semplicità, useremo il livello di analisi dei quadranti senza entrare nel dettaglio degli specifici prototipi degli SDI. Secondo il primo principio, quello della complementarietà, la persona che agisce con una focalizzazione Proponente attiva nell’interlocutore comportamenti con focalizzazione Rispondente propri dei quadranti collocati nella stessa posizione rispetto agli assi di riferimento. Ad esempio, quando l’infermiere informa il paziente sugli effetti collaterali di un farmaco invitandolo a tenerne conto, si colloca nel quarto quadrante, in una posizione in cui toglie potere con amore. Per il principio predittivo della complementarietà, il paziente tende a rispondere dal quarto quadrante, accogliendo con disponibilità le indicazioni, togliendosi potere con amorevolezza. Similmente, un comportamento con focalizzazione Rispondente tipico di un quadrante, stimola nell’altra persona un comportamento Proponente dal quadrante analogo. L’introiezione si osserva tutte le volte che la persona tratta sé stessa come è stata trattata dai suoi care-givers (Ibidem, 2009). I processi di introiezione hanno un ruolo importante nelle relazioni interpersonali perché gli introietti fungono da mediatori tra gli stimoli e le risposte. Se ad esempio un paziente ha avuto un genitore controllante che trascurava i suoi bisogni emotivi (SDI Proponente Critici e Ribelli), è probabile che abbia imparato a controllarsi e a trascurare quello che sente (SDI Sé Critici e Ribelli), quindi nel rapportarsi ad un infermiere, tenderà a controllarsi svalutando i propri bisogni e non esprimendoli. Sarebbe invece costruttivo che esprimesse il suo disagio nella relazione, in particolare se l’infermiere avesse agito in modo non attento. Il terzo principio, quello dell’antitesi, descrive i comportamenti che sono “l’opposto del complemento” (Scilligo, 2009, p. 94): la persona, con l’antitesi, risponde dal quadrante opposto rispetto a quello complementare allo stimolo relazionale attuato dall’altro. Se ad esempio un paziente, nell’esprimere una richiesta, critica e biasima l’infermiere, assumendo la posizione di Proponente da terzo quadrante (Critico), l’infermiere può prendere una posizione antitetica di Rispondente da primo quadrante (Libero), esprimendo in modo amichevole quello che pensa e sente. In questo modo l’infermiere non si aggancia in una dinamica ostile, bensì offre al paziente l’opportunità di comprenderlo. Un ulteriore passo costruttivo da parte dell’infermiere può essere quello di mostrarsi comprensivo verso il paziente, agendo dal quadrante opposto a quello da cui ha agito il paziente, ponendosi quindi come Proponente dal primo quadrante (Libero) invitando così il paziente a rispondere dalla posizione complementare rivelandosi ed esprimendo il proprio bisogno (Rispondente Libero), piuttosto che attaccare l’infermiere.
Nella figura 1 viene illustrato con un esempio, il principio della complementarietà. Un infermiere, nel ruolo di Proponente comunica con il paziente dalla posizione da terzo quadrante (Critico) ed il paziente, assumendo il ruolo di Rispondente, risponde dal quadrante analogo (Critico).

Nelle figure 2 e 3 si evidenziano gli effetti dell’uso di SDI Liberi e Protettivi da parte dell’infermiere.

Se l’infermiere usa sistematicamente gli SDI del primo e quarto quadrante, tende a stimolare un comportamento nel paziente complementare. Agendo in questo modo, l’infermiere promuove il benessere del paziente. Al contrario un uso continuativo nel tempo di atteggiamenti provocanti e critici da secondo e terzo quadrante, modellano nel paziente chiusura, sottomissione e malessere (Scilligo, 2009).

«Mi sembra di capire che sta proprio male» INFERMIERE PROPONENTE PAZIENTE RISPONDENTE «Sì, sto male e ho un forte dolore al braccio » III Incoraggia autonomia in modo amichevole II I IV III Gode autonomia amichevole II I IV Nella Figura 4 viene illustrato con un esempio, il principio dell’antitesi, che permette di interrompere un processo relazionale disfunzionale e dare l’avvio ad un’interazione costruttiva. Un familiare, nel ruolo di Proponente comunica all’infermiere da uno SDI Critico del 3° quadrante, dicendo ad esempio: “Ha di nuovo sbagliato l’orario della somministrazione del farmaco”.

L’infermiere, piuttosto che giustificarsi da una posizione complementare di Rispondente da uno SDI Critico del 3° quadrante (es.: “Non sapevo…”), si esprime dalla posizione opposta da uno SDI Libero del 1° quadrante, dicendo: “Mi dispiace”. In questo modo si apre amichevolmente con il familiare invitandolo a porsi in modo comprensivo. Subito dopo, da una posizione di Proponente, l’infermiere può attivare uno SDI Libero esprimendo comprensione e disponibilità all’ascolto verso il familiare, dicendo ad es.: “Capisco che è contrariato, cosa posso fare per lei?”. Questo intervento dell’infermiere potrebbe stimolare il familiare ad esprimersi in modo costruttivo, da uno SDI Libero del 1° quadrante, ad es.: “Il dolore va meglio se la medicina le viene data ogni otto ore. Per favore ne tenga conto”.

Una proposta di formazione per prevenire il burnout nella professione infermieristica alla luce dell’ATSC

In questo paragrafo illustro il progetto formativo rivolto agli infermieri iscritti all’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Treviso. Il progetto è stato elaborato e co-condotto insieme al Dott. Oscar Durante psicologo e psicoterapeuta, con il quale abbiamo frequentato lo stesso training di psicoterapia focalizzato sul modello dell’Analisi Transazionale Socio Cognitiva (ATSC). Nella descrizione del progetto farò riferimento agli obiettivi formativi e le abilità che come conduttori abbiamo messo in campo per facilitare il processo di apprendimento. Il progetto si ispira alla strategia del “counseling” secondo l’ottica umanistica esistenziale di Ivey (2004, 2014) che ben si integra con l’ATSC. La formazione, sviluppata su quattro moduli, prevede l’apprendimento di abilità per “saper fare” e “saper essere”. Per quanto riguarda il “saper fare,” la formazione si colloca su tre moduli:

le abilità comunicative
la gestione dei conflitti
la gestione efficace dello stress.

Le abilità di counseling acquisite dagli infermieri con la formazione, qualificano il loro stile di accudimento e riducono l’esposizione al logoramento emotivo, prevenendo il burnout.

Il percorso relativo alle “abilità comunicative” stimola gli infermieri ad apprendere le microabilità di counseling che sono competenze relazionali di base, utili per facilitare l’ascolto e la comprensione del paziente all’interno dello spazio di prestazione. L’infermiere al termine del percorso acquisirà abilità di:

ascolto attivo
comprensione empatica di base (parafrasi, verbalizzazione e sommario)
capacità di fare domande
raccogliere e fornire informazioni
consapevolezza della prossemica e del linguaggio non verbale
contenimento di pazienti o familiari aggressivi

Nel secondo modulo, quello della “gestione dei conflitti”, gli infermieri sono invitati a riflettere sul conflitto come opportunità di crescita personale e di gruppo, per poi imparare stili relazionali efficaci.

Gli obiettivi di questo percorso sono: – riconoscere le situazioni di conflitto in ambito lavorativo – cogliere le costanti di un conflitto (stili comunicativi inefficaci, difficoltà nella gestione emotiva e cognitiva, ecc.) – imparare stili di comunicazione efficace interpersonali e nel gruppo di lavoro Infine il modulo sulla “gestione efficace dello stress”, analizza gli elementi stressogeni dell’attività infermieristica per vedere, poi, come limitare l’accumulo di tensioni.

Gli obiettivi sono:

distinguere l’eustress dal distress
cogliere le cause personali implicate nella genesi del burnout
imparare metodi di rilassamento psico-fisico

Il metodo di lavoro, proposto nella formazione, è di tipo esperienziale e promuove la partecipazione e il coinvolgimento del discente, facilitando l’integrazione del piano cognitivo con quello emozionale.

Per mantenere un clima facilitante lo svolgimento delle dinamiche di gruppo, durante la formazione io e il mio collega, ci siamo interscambiati nel ruolo di didatta e osservatore, così da tenere conto sia del piano del contenuto che del processo. Abbiamo messo in atto competenze comunicative di ascolto e comprensione dei discenti, collocandoci nel primo quadrante del modello dell’ATSC e stimolando in modo complementare gli SDI Liberi e Protettivi dei partecipanti. Gli interventi proposti per creare un clima positivo del gruppo sono stati:

facilitare l’espressione delle aspettative, domande, e perplessità della formazione
sostenere e incoraggiare la partecipazione di tutti
rinforzare la comunicazione diretta e assertiva
analizzare il clima del gruppo

La formazione focalizzata sul “saper essere” stimola il sanitario ad assumere un comportamento di ascolto e comprensione di sé e delle sue sfumature emotive evocate dalla relazione con il paziente. A questo proposito, ho avviato due progetti in collaborazione con l’Ordine degli infermieri di Treviso: lo ‘spazio ascolto’ e la ‘supervisione di équipe’. Lo spazio di ascolto, fornisce un colloquio di aiuto all’infermiere allo scopo di aiutarlo a cogliere il significato di fatiche, disagi personali e relazionali e sintomi psico-somatici (insonnia, ansia, irritabilita’, ecc.) correlati al contesto lavorativo. La supervisione d’équipe è un’opportunità importante, per vedere il significato di criticità relazionali che possono insorgere nel gruppo di lavoro tra colleghi, tra colleghi e pazienti/familiari o ancora tra colleghi e superiori. Per entrambi i progetti, offerti in forma gratuita agli infermieri iscritti all’Ordine, sono il terapeuta referente a cui giungono le richieste di aiuto da singoli o dall’équipe sanitaria.

Conclusioni

La prevenzione del burnout va considerato un obiettivo estremamente rilevante per gli ambienti sanitari. È per questa ragione che in questo articolo sono state descritte le cause individuali favorenti il burnout, rintracciabili nello stile di attaccamento dell’infermiere; e di come lo stile di attaccamento possa influenzare l’accudimento, secondo gli studi di Bowlby. Lo scopo è stato quello di promuovere un percorso formativo in counseling rivolto agli infermieri, orientato a stimolare un buon accudimento, alla luce del modello dell’ATSC. L’infermiere che comunica empatia, rispetto e cordialità, agisce sul primo quadrante ed è meno esposto al coinvolgimento, sperimentando un importante senso di autoefficacia nel suo lavoro. Al termine di questo articolo, ritengo che la prevenzione dello stress e del burnout degli infermieri possano essere garantiti, non solo dalla formazione, ma integrati anche da altre variabili di natura ambientale come la riorganizzazione dei servizi, l’assunzione di personale, lo sviluppo di équipe multidisciplinari, un miglior trattamento economico e la valorizzazione delle competenze individuali.

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